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《伤寒杂病论》黄疸诊治规律探要

时间:2019/9/6 21:01:04   作者:www.2baojian.cn   来源:网络   阅读:80   评论:0
内容摘要:张仲景于《伤寒论》中论及黄疸,又于《金匮要略》中设黄疸病篇,今据两书探讨黄疸病证治规律如下。黄疸正义黄疸病可见于现代医学的多种疾病,尤以湿热交蒸所致的黄疸型肝炎较为多见。《内经》说:“湿热交蒸,民当病瘅。”指出瘅(疸)病是湿热之邪所引起。《素问·平人气象论》说:“溺黄赤...

张仲景于《伤寒论》中论及黄疸,又于《金匮要略》中设黄疸病篇,今据两书探讨黄疸病证治规律如下。

黄疸正义

黄疸病可见于现代医学的多种疾病,尤以湿热交蒸所致的黄疸型炎较为多见。《内经》说:“湿热交蒸,民当病瘅。”指出瘅(疸)病是湿热之邪所引起。《素问·平人气象论》说:“溺黄赤,安卧者,黄疸……目黄者,曰黄疸。”《灵枢·论疾诊尺》说:“身痛而色微黄,齿垢黄,爪甲上黄,黄疸也,小便黄亦,脉小而涩者,不嗜食。”概括了黄疸型肝炎的一般症状和体征。

然而仲景所论黄疸是广义的。如说“诸病黄家”、“诸黄”,又说“黄疸病小便色不变”,“男子黄,小便自利”等。仲景书有“女劳疸”之称,谓“此为女劳得之”。认为肾病可以发生疸证,其候“额上黑,微汗出,手足中热,薄暮即发,膀胱急,小便自利,名曰女劳疸”。久之可变成黑疸,面黑微黄,目四周青,心中如瞰蒜薤状,大便溏黑,肌肤不仁等。酒疸久久不愈可变为黑疸,如黄疸型肝炎久延不愈而致晚期肝硬化者,即可见到此种证候。由此可见,仲景之女劳疸非专指黄疸病,是作为鉴别诊断而提出的。再有男子虚劳萎黄,是气血两亏所致,亦应视作鉴别诊断。仲景所论黄疸包括今之急性黄疸型肝炎、钩端螺旋体病、急性胆囊炎、胆石症、败血症、回归热、中毒性感染、蚕豆黄、疟疾、晚期门脉性肝硬化、急性肝萎缩、阿狄森氏病、贫血等,皆可在不同阶段出现发黄证候。正因为如此,异病同证便可以同治。故黄疸可用猪膏发煎,亦可用柴胡汤。女劳疸演变成黑疸可用硝石矾石散,酒疸变为黑疸亦可用之。黄疸一病有虚实寒热的不同证候,所以同病异证又需要异治。如热胜者用茵陈蒿汤,湿胜者用茵陈五苓散,中虚者用小建中汤等,体现了张仲景对黄疸辨证论治的精神。

病因

感触外邪《伤寒论》说:“伤寒身黄而发热” (262),“伤寒七八日,身黄如橘子色”(261),“伤寒瘀热在里,身必发黄”(263)等,即为外感寒邪所致黄疸。又如“师曰:病黄疸,发热烦喘,胸满口燥者,以病发时,火劫其汗,两热所得。然黄家所得,从湿得之”,乃说明疸病由热邪、湿邪所致。寒、热、湿皆属于热病范畴,故《千金翼方》说:“凡遇时行热病,多必内瘀著黄。”《三因方》说:“五疸之外,有时行瘅疟、风寒、暑、湿等疸证不同。”感触六淫邪毒可致黄疸。至若淫邪毒盛,伤及营血,则发急黄,乃黄疸之重症。如《诸病源候论·急黄候》便说:“脾胃有热,谷气郁蒸,因为热毒所加,故卒然发黄,心满气喘,命在顷刻,故云急黄也。”

饮食不节《金匮要略》曰:“趺阳脉紧为伤脾。风寒相搏,食谷即眩,谷气不消,胃中苦浊,浊气下流,小便不通……身体尽黄,名曰谷疸。”即以黄疸病责之于饮食不节或饮酒过度,损伤脾胃机能,水谷酝酿湿热,熏蒸肝胆,胆汁泄溢;浸淫肌肤而发黄,故有谷疸、酒疸之称。

脾胃阳虚如《伤寒论》说:“阳明病,脉迟,食难用饱,饱则微烦头眩,必小便难,此欲作谷瘅”(200),“太阴者,身当发黄”(192)等,乃脾阳虚不能化湿,寒湿郁阻中焦,胆液被阻,溢于肌肤,而发黄。故《类证治裁·黄疸》说:“阴黄系脾脏寒湿不运,与胆液浸淫,外渍肌肉则发而为黄。”

虚劳血亏《金匮要略》曰:“男子黄,小便自利,当与虚劳小建中汤。”此即虚证黄疸。《医宗金鉴》说:“妇人产后经崩,发黄色者,乃脱血之黄色,非黄疸也。今男子黄,而小便自利,则知非湿热发黄也。询知其人必有失血亡血之故,以致虚黄之色外现,斯时汗下渗利之法俱不可施,唯当与虚劳失血同治,故以小建中汤调营卫,黄自愈矣。”黄疸病程中若有虚黄证候,亦可从虚劳论治。

血瘀湿阻《金匮要略》说:“尺脉浮为伤肾。”“黄家日晡所发热,而反恶寒,此为女劳得之。”其证身虽黄,而额上黑,大便必黑,乃肾虚血瘀,湿邪阻滞所致。亦有酒疸经治不愈,邪渐入血分,久久变为黑疸,其证面目虽黑,而微带黄色,是由脾而及肾也。

分类

仲景论黄疸,在《伤寒论》谓为发黄、谷瘅(疸);在《金匮要略》则称为谷疸、酒疸、女劳疸,而酒疸、女劳疸久之可演变成黑疸,又有虚劳萎黄,总计有六类,其中女劳疸与萎黄可视作鉴别诊断。究其阴阳虚实属性,则瘀热发黄为实热证,谷疸有属于湿热者,有脉迟属寒湿者,酒疸为燥热证,女劳疸为肾虚瘀热,黑疸为阴虚血瘀,虚劳萎黄乃气血失荣。瘀热发黄、谷疸热化、酒疸为黄疸阳证;谷疸寒化、黑疸、萎黄则为黄疸阴证。仲景明论六种黄疸,至隋代巢元方据证分作九疸候,唐代王焘更有三十六黄之称,愈演愈繁。元代罗天益则由博反约,将黄疸分为阴证阳证两类。明代张景岳宗其说:“黄疸……不出阴阳二证,大抵阳证多实,阴证多虚,虚实弗失,得其要矣”(《景岳全书·黄疸》),并确立阴黄阳黄之命名。然清代沈金鳌认为,阴黄阳黄乃“湿热郁蒸变色,大抵湿胜则所熏之色熏黄黑晦,热胜则所熏之色如橘黄鲜亮,最宜分别”(《杂病源流犀烛》)。如果说景岳以虚实分黄疸为阴阳二证,尚可概括仲景广义黄疸之论,那么沈氏以湿热分阴阳,则只是仲景所论黄疸的部分内容。

预后顺逆

以日期判断预后“黄疸之病,当以十八日为期,治之十日以上瘥,反剧为难治。”黄疸应早期治疗,一般在十天左右正盛抗邪,治疗而愈为顺,若十余日治疗仍不见好转,乃邪盛正衰,治疗困难,便为逆候。

以口渴与否判断预后“疸而渴者,其疸难治;疸而不渴者,其疸易治。”渴者热邪盛,饮水反助其湿,故难治;不渴者,热邪不盛,症轻较易治。

以大便通利与否判断预后黄疸大便是否通利,关系到病邪的出路。若腑气不通,必须通下,不但酒疸、谷疸用下法,从大便泻去其邪,即如女劳疸大便亦应通畅,如服硝石矾石散后,“病随大小便去,小便正黄,大便正黑,是候也”。据此推论,则大便畅者,其病顺,大便难者,其病逆。

以腹满与否判断预后腹满为黄疸病常有症状。如“谷疸虽下之,腹满如故”,又如“酒黄疸者……腹满欲吐”等,以黄疸乃脾湿中阻,气机不畅所致,尚不属重候。唯女劳疸久之变为黑疸,更伴有腹泻者,为难治,预后差。盖以女劳疸为肾病,若致腹满,便为肾病及脾,由先天而及后天,化源将竭,故为难治。当然,若一般黄疸腹满,更加不尿、呕哕,乃由脾及肾,亦为危重证。

以小便通利与否判断预后仲景说:“阳明病……小便必难,此欲作谷疸。”“脉沉,渴欲饮水,小便不利者,皆发黄。”“夫病酒黄疸者,必小便不利。”都说明小便不利,湿无去路,是发疸的原因。进而论之,病黄疸后,小便仍不利,其病当然也就严重。仲景在茵陈蒿汤方后说:“小便当利,尿如皂角汁状,色正赤。一宿腹减,黄从小便去也。”说明服药后小便通利,湿热下泄,黄疸自然减退。故《诸病源候论》说:“黄病者……但令得小便快,即不虑死。”

《伤寒论》说:“阳明中风,脉弦浮大而短气,腹都满,胁下及心痛,久按之气不通,鼻干不得汗,嗜卧,一身及面目悉黄,小便难,有潮热,时时哕,耳前后肿……若不尿腹满加哕者,不治”(234条)。三阳合病,黄疸又见时时哕,乃胆胃之气上逆,若挟冲气上冲,将有血随气逆,肝失藏血,损伤阳络而发吐血、衄血等危候。加之腹满,乃胃肠腑气不通;小便难,是膀胱气化失职;进而不尿腹满加哕,说明已影响到肾脏功能衰竭,这是尿毒症的征象。仲景明确指出不尿为不治,其预后自然险恶。强调:“诸病黄家,但利其小便。”使湿热从小便迅速排泄,这是治疗黄疸的大法。

以脉象判断预后《伤寒论》说:“伤寒脉浮而缓……身当发黄。”(192)《金匮要略》说:“寸口脉浮缓……脾色必黄,瘀热以行。”都说明浮缓是黄疸常有的脉象。但若到黑疸阶段,“腹如水状不治”,此时“其脉浮弱”,乃肾之精气大虚,正不抗邪,实为难治。后杨士嬴《仁斋直指》说:“疸脉缓大者顺,弦急而坚者逆。”弦急而坚是病邪亢进之征,故为逆候。现代医学认为,黄疸之胆血症,因胆酸刺激心脏迷走神经,可见脉搏迟缓。胆酸滞留是湿热瘀滞血脉的结果,所以“脾色必黄,瘀热以行”。《诸病源候论》曰:“有得病即身体面目发黄者,有初不是黄,死后乃身面黄者,其候得病但发热心战者是急黄也。”急黄初期而见“心战”,说明心脏受到严重损害,也必然影响脉搏之变化,即如杨氏所论弦急而坚之脉象,或可见之,故病情严重,预后不良,可补仲景之未及。


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